★このテキストボックスは削除してください。 ・この様式は「(3)試作開発支援事業」申請用です。 ・一部の青文字部分は記入例です。 ・「斜体の文字」は注釈なので、削除しても問題ありません。 第１号様式（第８条関係）

令和 年 月 日

公益財団法人岐阜県産業経済振興センター

理事長 様

申請者所在地

申請者名（企業等名称）

代表者の役職・氏名 ㊞

令和７年度 公益財団法人岐阜県産業経済振興センター 岐阜県

ヘルスケア産業イノベーション推進事業費助成金 交付申請書

このことについて、下記のとおり標記助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１ 申請する助成対象事業の区分（※該当する□にチェック）

□ 試作開発支援事業

□ 製品化支援事業

■ 海外販路開拓支援事業

２ 事業名

「 」

３ 助成対象事業の目的及び内容

別紙「事業実施計画書のとおり」

４ 助成金交付申請額等

（１）助成事業に要する経費（税込） 金 円

（２）助成対象経費 金 円

（３）助成金交付申請額 金 円

５ 添付書類

（１）事業実施計画書（別紙様式１)

（２）事前着手理由書（別紙様式２）※該当する場合のみ。

（３）申請者の業種及び主たる事業が分かる資料（企業案内パンフレット等）

（４）《法人》登記簿(履歴事項全部証明書)、決算報告書(貸借対照表、損益計算書)

直近２期分(写)

《個人事業主》住民票、開業届(写)、青色確定申告書及び申告決算書又は

白色確定申告書及び収支内訳書 直近２期分(写)

（５）岐阜県納税証明書

（６）消費税等納税証明書

別紙様式１

事業実施計画書

Ⅰ 申請者及び事業の概要等

１ 事業の名称

２ 申請者の概要

申請者の名称
所在地
代表者	（役職・氏名）
資 本 金	千円
従 業 員 数	人 （うち正社員数： 人）
創業/設立年月日	年 月 日	創業後の年数	年 ヵ月
主な事業内容 および主な製品	※別添としても可
ホームページURL
業許可取得状況	有・無	［有の場合：名称、許可・登録年月日等を記載してください。］
決算状況 （直近２期）	区 分	前々期（ 年 月期）	直近期（ 年 月期）
売 上 高	千円	千円
経常利益	千円	千円
当期利益	千円	千円

【本事業の主任担当者および連絡先】

※助成事業を総括する実務担当者で申請内容等について説明できるとともにセンターとの連絡窓口となる方。

役職 氏名
電話番号	ＦＡＸ番号
E-mailアドレス

３ 事業の概要

事業の概要 （300文字程度）
実施場所 （所在地・名称）	《主たる実施場所》 《共同開発者》 ※該当する場合のみ

４ 確認事項

（１）助成対象等 （※下記項目にチェック）

☐ 岐阜県ヘルスケア産業推進ネットワークの登録者（又は登録予定者）である。 ☐ 公益財団法人岐阜県産業経済振興センター 岐阜県ヘルスケア産業イノベーション推進事業費助成金交付要綱の、第４条（欠格事由）に該当してない。 ☐ 本事業の実施期間中は、当該事業に関して国や県等から他の補助金又は委託金等の交付を受けていない。 ☐ 本事業が採択された場合は、（公財）岐阜県産業経済振興センターおよび県ホームページ等に「事業の名称」及び「申請者の名称」を公開することを承諾する。

（２）本件以外の補助金等の交付を受けた実績・申請予定等

これまで（過去３年程度）に、産経センターおよび他の機関（国・県・市町村・財団等）から補助金・助成金の交付等による経費支援を受けて実施した研究開発事業および販路開拓事業、または現在申請中・申請予定の研究開発事業および販路開拓事業について記載。

《補助等施策名》 《補助等事業名および概要》 《交付決定（申請中・予定）額》 ※本助成事業の申請内容に類似したものは本申請内容との違いも併せて記述。 （例） 令和○○年度○○支援事業（○○省） 事業名「○○に関する研究」 交付決定額 00,000千円

Ⅱ 申請事業の内容

１ 事業実施内容

※ 文字だけでなく、写真や図表などを使ってわかりやすく記載してください。

《事業区分》海外販路開拓支援事業

(1) 展示会等の概要

展示会等の名称
展示会の概要	※主催者が発出する出展案内等から転記するなど。
主催者（契約先）
開催場所	会場名
所在地
会期	年 月 日	～	年 月 日
主な来場者、 過去の来場者数
他の助成金等 の申請状況	有・無	※現在申請中又は申請予定の助成金等について記載してください。

(2) 出展展示内容

自社の小間数	小間
出展の目的
出展する製品 又は技術の名称
主たる製造場所	※事業所名、所在地
出展物のアピールポイント	※写真等（別紙可）を用いて、外観・性能・用途を示し、新規性・独自性について説明してください。 ※また、出展する製品の、国内外におけるシェアを記載してください。 ※製品や技術に関するパンフレットがある場合には、添付してください。

(3) 医療・福祉機器・医薬品・健康食品関連産業分野の参入状況

販路開拓に関するビジョン	販路開拓に関する長期ビジョン及び戦略を記載下さい
製造体制	製造に関する社内の体制、従業員数、年間製造予定数などを記載下さい
販路開拓に 関する体制	販売にかかわる社内の体制、従業員数、輸出割合などを記載下さい
業許可等 保有状況	【医療・福祉機器】 ☐ 医療機器製造業 ☐ 第一種医療機器製造販売業 ☐ 第二種医療機器製造販売業 ☐ 第三種医療機器製造販売業 ☐ その他（ISO13485、ISO90001等） 【医薬品】 ☐ 医薬品製造業 ☐ 医薬品製造販売業 ☐ その他（ ） 【健康食品】 ☐ FSSC22000 ☐ その他（ ）
展示する製品の認証状況	【医療・福祉機器】 ☐ クラスⅠ、 ☐ クラスⅡ、 ☐ クラスⅢ、Ⅳ ☐ CEマーキング、 ☐ FDA ☐ その他海外認証（ ） ☐ その他（ ） 【福祉機器】 ☐ TAIS登録、 ☐その他（補装具費支給制度の対象品等） 【医薬品】 ☐ 医療用医薬品、 ☐ 一般用医薬品、 ☐ 医薬部外品 ☐ 化粧品、 ☐ その他（ ） 【健康食品】 ☐ 特定保健用食品、 ☐ 栄養機能食品、 ☐ 機能性表示食品、 ☐ その他（ ）
その他	当該申請内容に関し、（公財）岐阜県産業経済振興センターが実施する「事業可能性評価事業」において「Ａ評価」を受けた。 有 無

２ スケジュール ※ペーパー縦置きで記載しがたい場合は横置きにしても問題ありません

実施項目	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月
※共同開発者がある場合は、各項目の実施者も併せて記載 ※事前着手がある場合はこの表に記入するとともに「別紙様式２事前着手理由書」を添付 ■出展申し込み ■出展 ■商談相手フォローアップ調査	★	★

※ペーパー縦置きで記載しがたい場合は横置きにしても問題ありません。 ※また、別途Excelで作成しても問題ありません。 Ⅲ 経費明細表

※見積書や価格表等に基づき精度の高い金額を記載すること。

《事業区分》海外販路開拓支援事業

（円）

経費区分	助成事業に要する経費 （税込）	助成対象 経費 （税抜）	助成金 充当額	積算の内訳等 （内容・単価・数量・金額） （A：税込み））
［A］	［B］	［B］×1/2以内
展示会出展費	2,420,000	2,200,000	1,100,000	《出展小間料》 《小間装飾費》 《什器備品のリース費用》 《輸送費》 《通訳費等》
販売促進費	551,100	501,000	250,500	《印刷費》 《動画制作費》 《広告掲載費》
そ の 他
合 計	2,971,100	2,701,000	[Ｘ］ 1,350,500

助成金交付申請額 [Z］ [Ｘ］の金額から1,000円未満切り捨てた額 または助成上限（1,000,000円）のいずれか低い方	[Z］ 1,000,000 円

［記入上の注意］

（注１）各項目の行数は記入内容に応じて適宜調整するとともに、使用しない項目欄は削除して行を詰めること。

（注２）「試作開発支援事業」または「製品化支援事業」において、申請者が共同開発者へ支払う経費については、『大学等および公的研究機関への《研究委託費》』のみを助成対象とし、これ以外（共同開発者からの物品等調達・役務など）の経費は助成対象にならない。ただし、《研究委託費》以外で、本助成事業実施のために必要な物品等を共同開発者へ提供するために、申請者が調達（経費を支出）するものは助成対象とする。

（注３）「試作開発支援事業」または「製品化支援事業」において、《研究委託費》を計上する場合は、委託先における委託費の内訳を別途作成して添付すること。

（注４）助成の対象とならない設置施設の整備工事、基礎工事、人件費、旅費等の経費については、記載しない。

（注５）経費区分ごとに、「助成事業に要する経費」「助成対象経費」「助成金充当額」「積算の内訳（科目、名称、積算明細（＠単価（消費税等込み）×数量＝金額（消費税等込み）」を記入すること。金額については、見積書、価格表等による正確な金額を記載すること。

（注６）「助成事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味し、ここでは消費税を加算した税込み金額を記載すること。

（注７）「助成対象経費（税抜）」とは、「助成事業に要する経費（税込）」のうちで助成対象と なる経費について、消費税を差し引いた金額を記載すること。

（注８）本事業で使用する汎用性があり目的外使用になり得るもの（例えば、事務用のパソコン・プリンタ・タブレット端末・スマートフォン及びデジタル複合機など）については「助成事業に要する経費（税込）」となりうるが、助成対象外であるため、「助成対象経費（税抜）」にはならない。

（注９）「助成金充当額（税抜）」は、「助成対象経費（税抜）」のうちで助成金の交付を希望する額で、その限度は、「助成対象経費」に助成率（１／２）を乗じた額（１円未満は切捨て）を記入すること。

（注１０）「助成事業に要する経費（税込）」「助成対象経費（税抜）」「助成金充当額（税抜）」には、千円未満を切り捨てず円単位まで記入すること。

（注１１）「助成金充当額（税抜）」の総合計欄（[Ｘ］）に記載する金額は、各事業区分の助成上限額よりも大きい金額になってもよいが（ただし「助成金充当額」を計上した経費は全て、事業終了後の経理検査の対象となるので、このことを念頭に置き、計上する経費はしっかりと精査すること）、「助成金交付申請額[Z］」に記載する金額（申請できる助成金の額）は、各事業区分の助成上限額以下でかつ千円未満を切り捨てた金額とすること。

《助成上限額》 海外販路開拓支援事業： 1,000,000円

別紙様式２（第７条関係） ※該当ある場合のみ、申請書に添付

事前着手理由書

１ 事業名

「 」

２ 事前着手（予定）日

令和 年 月 日

※別紙様式１の「２ スケジュール」表にも記載すること。

３ 事前着手の内容と理由（簡潔に記載してください。）

４ 事前着手に必要となる経費

※別紙様式１の「Ⅲ 経費明細」から抜粋して記載すること。

経費区分	助成事業に要する経費 （税込）	助成対象 経費 （税抜）	助成金 充当額	積算の内訳等 （内容・単価・数量・金額） （A：税込み））
［A］	［B］	［B］×1/2以内
0	0	0	・
0	0	0
合 計	0	0	0

※ 経費の内容、積算等、具体的な内容がわかる資料（例：展示会の出展者向け案内など）を添付してください。

※交付決定前に事業に着手することは、原則認められません。 事前着手は、事業の性格上又はやむを得ない理由があると理事長が特に認めた場合にのみ、例外的に認めるものです。 事前着手理由書を提出した場合であっても、申請内容を審査した結果、助成申請が採択されない場合や、又は助成申請が採択されても事前着手に必要な経費が助成対象として認められない場合があります。 支払いまでを済ませたものは、（前払いであっても）事前着手理由書を提出した場合であっても助成対象として認められません。

Ⅳ その他 別添書類等

◆ 自社の会社案内

・申請者名・代表者名・設立年・事業内容・沿革等がわかる書類（会社案内パンフレット等）

◆出展する展示会の概要が分かる資料

・出展案内等、展示会の概要（内容、対象、会場、期間等）等が分かる資料

◆ 登記簿謄本等

① 法人 「履歴事項全部証明書」（発行後３か月以内／【原本】）

② 個人 「個人事業の開業･廃業等届出書」（県内税務署に提出したものの【写し】）

※ 申請者名･所在地･屋号が確認でき、申請書と一致していること。

◆ 決算報告書 （※税務署に提出したものの【写し】）

① 法人 直近の２期分

② 個人 令和５及び６年度分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書 および

申告決算書または収支内訳書

◆ 納税証明書

・次の発行機関における「未納に係る税がないことを証する書類」

※納税証明書は、申請時に取得可能な最新のものであること。

(1) 県税事務所（すべての税目の納税証明書）

(2) 市町村役場（完納証明書）

(3) 税務署

①法人 納税証明書「その３の３」（法人税と消費税及地方消費税）

②個人 納税証明書「その３の２」（申告所得税及復興特別所得税と消費税

及地方消費税）