★このテキストボックスは削除してください。 ・この様式は「(1)試作開発支援事業」申請用です。 ・一部の青文字部分は記入例です。 ・「斜体の文字」は注釈なので、削除しても問題ありません。 第１号様式（第８条関係）

令和 年 月 日

公益財団法人岐阜県産業経済振興センター

理事長 様

申請者所在地

申請者名（企業等名称）

代表者の役職・氏名 ㊞

令和７年度 公益財団法人岐阜県産業経済振興センター 岐阜県

ヘルスケア産業イノベーション推進事業費助成金 交付申請書

このことについて、下記のとおり標記助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１ 申請する助成対象事業の区分

■ 試作開発支援事業

□ 製品化支援事業

□ 海外販路開拓支援事業

２ 事業名

「 」

３ 助成対象事業の目的及び内容

別紙「事業実施計画書のとおり」

４ 助成金交付申請額等

（１）助成事業に要する経費（税込） 金 円

（２）助成対象経費 金 円

（３）助成金交付申請額 金 円

５ 添付書類

（１）事業実施計画書（別紙様式１)

（２）事前着手理由書（別紙様式２）※該当する場合のみ。

（３）①申請者の業種及び主たる事業が分かる資料（企業案内パンフレット等）

②共同開発者の事業等がわかる資料（※該当する場合のみ。／企業の場合は会社案内等、大学・研究機関等の場合はその研究室・部署等の業務内容が分かるもの）

（４）《法人》登記簿(履歴事項全部証明書)、決算報告書(貸借対照表、損益計算書)

直近２期分(写)

《個人事業主》住民票、開業届(写)、青色確定申告書及び申告決算書又は

白色確定申告書及び収支内訳書 直近２期分(写)

（５）岐阜県納税証明書

（６）消費税等納税証明書

別紙様式１

事業実施計画書

Ⅰ 申請者及び事業の概要等

１ 事業の名称

２ 申請者の概要

申請者の名称
所在地
代表者	（役職・氏名）
資 本 金	千円
従 業 員 数	人 （うち正社員数： 人）
創業/設立年月日	年 月 日	創業後の年数	年 ヵ月
主な事業内容 および主な製品	※別添としても可
ホームページURL
業許可取得状況	有・無	［有の場合：名称、許可・登録年月日等を記載してください。］
決算状況 （直近２期）	区 分	前々期（ 年 月期）	直近期（ 年 月期）
売 上 高	千円	千円
経常利益	千円	千円
当期利益	千円	千円

【共同開発者】※該当する場合のみ記入する。※海外販路開拓支援事業の場合は本項目を削除。

大学等	○○大学 ○○学部○○学科○○研究室（担当：○○○○教授）
研究所等	○○研究所 ○○研究部 （担当：○○○○主任研究員）
企業等	○○(株) 技術部 （担当：○○○○課長）

※共同開発者とは、単に外注や試作品等の評価試験等を行うだけではなく、本助成事業の実施内容におけるなんらかの開発等項目の一部を分担して実施する者をいう。

【本事業の主任担当者および連絡先】

※助成事業を総括する実務担当者で申請内容等について説明できるとともにセンターとの連絡窓口となる方。

役職 氏名
電話番号	ＦＡＸ番号
E-mailアドレス

３ 事業の概要

事業の概要 （300文字程度）
実施場所 （所在地・名称）	《主たる実施場所》 《共同開発者》 ※該当する場合のみ

４ 確認事項

（１）助成対象等 （※下記項目にチェック）

☐ 岐阜県ヘルスケア産業推進ネットワークの登録者（又は登録予定者）である。 ☐ 公益財団法人岐阜県産業経済振興センター 岐阜県ヘルスケア産業イノベーション推進事業費助成金交付要綱の、第４条（欠格事由）に該当してない。 ☐ 本事業の実施期間中は、当該事業に関して国や県等から他の補助金又は委託金等の交付を受けていない。 ☐ 本事業が採択された場合は、（公財）岐阜県産業経済振興センターおよび県ホームページ等に「事業の名称」及び「申請者の名称」を公開することを承諾する。

（２）本件以外の補助金等の交付を受けた実績・申請予定等

これまで（過去３年程度）に、産経センターおよび他の機関（国・県・市町村・財団等）から補助金・助成金の交付等による経費支援を受けて実施した研究開発事業および販路開拓事業、または現在申請中・申請予定の研究開発事業および販路開拓事業について記載。

《補助等施策名》 《補助等事業名および概要》 《交付決定（申請中・予定）額》 ※本助成事業の申請内容に類似したものは本申請内容との違いも併せて記述。 （例） 令和○○年度○○支援事業（○○省） 事業名「○○に関する研究」 交付決定額 00,000千円

Ⅱ 申請事業の内容

１ 事業実施内容

※ 文字だけでなく、写真や図表などを使ってわかりやすく記載してください。

《事業区分》試作開発支援事業

ニーズ及び市場	社会・業界ニーズの内容や、医療機関等現場ニーズの取得先・取得経緯・内容、市場調査（実施済みの場合）の結果などについて記載して下さい。
試作開発する製品の概要（名称、特徴）	試作開発を行う製品の概要について記載してください。 コンセプト設計までの場合においても、構想段階で構いませんので、製品内容を記載してください。
新規性 独自性	開発しようとしている技術製品の内容について新規性について記載下さい。開発する製品に用いる自社技術について記載してください。
開発に活用する他者の技術シーズの概要 ※該当ある場合のみ。	※他者が保有する技術シーズを、保有者と合意の上で活用して開発を行う場合、その概要を記載。 ※該当がない場合は、ここは空欄としてください。 《保有者》 《内容》 《活用方法》 ※開発項目のどこにどのように適用するのかを記載してください。
実施内容	・市場調査の内容 ※本助成事業で実施する場合は計画を、既に実施済みの場合は調査結果を記載下さい ・試作開発の内容 ・試作後の医療現場等からの評価計画内容
実施体制	※社内の体制・連携先がある場合は連携先との役割分担を図表や箇条書きで記載してください。 ※共同開発者や、ニーズの提供元、試作品を評価してもらったり実証の場を提供してもらうなどの医療福祉機関や取引先企業がある場合は、その機関名・役割等を、箇条書きにするなどわかりやすく記載してください。
共同開発における役割分担 ※該当ある場合のみ。	※該当がない場合は、下枠を削除の上、ここは空欄としてください。 ・申請者、共同開発者ごとに、前記の「実施内容」の項目と対応するように箇条書きしてください。 ・前項「実施体制」に含めて記載しても問題ありません。その場合は、下枠を削除したうえで、ここには「前項に記載のとおり」と記載。 申請者の分担項目および内容 ○○(株) ①・・・・・検討 ・・・・について、・・・する。 ②・・・・の加工 ・・・・について、・・・する 共同開発者の分担項目および内容 ○○大学 ○○研究所 ○○(株) ①・・・・・の検討 ・・・・について、・・・する ②・・・・の ・・・・について、・・・する
助成対象事業の目標（期待される成果）
その他	当該申請内容に関し、（公財）岐阜県産業経済振興センターが実施する「事業可能性評価事業」において「Ａ評価」を受けた。 有 無

２ スケジュール ※ペーパー縦置きで記載しがたい場合は横置きにしても問題ありません

実施項目	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月
※共同開発者がある場合は、各項目の実施者も併せて記載 ※事前着手がある場合はこの表に記入するとともに「別紙様式２事前着手理由書」を添付 ■○○調査 （○○社） ■○○試作 （○○大学） ■○○評価 （○○社、○○大学）	★ ★

※ペーパー縦置きで記載しがたい場合は横置きにしても問題ありません。 ※また、別途Excelで作成しても問題ありません。 Ⅲ 経費明細表

※見積書や価格表等に基づき精度の高い金額を記載すること。

《事業区分①》試作開発支援事業

（単位：円）

経費区分	助成事業に要する経費 （税込）	助成対象 経費 （税抜）	助成金 充当額	積算の内訳等 （内容・単価・数量・金額） （A：税込み））
［A］	［B］	［B］×1/2以内
市場調査費	885,500	805,000	402,500	「旅費」「委託費」などの科目ごとに整理して、その積算明細（単価×数量など）を記載してください。（以下、他経費区分においても同様に） 《委託費》 《謝金》 《図書資料費》
試作等開発費	《機械装置費》 《消耗品費》 《外注費》 《研究委託費》 ※委託先における経費内訳を別途添付してください。
（うち、外注費・研究委託費の合計額）	※助成金に充当できる額は、合計額の2/3以下
産業財産権出願費	《特許等出願経費》
試作評価費	《委託費》 《謝金》
そ の 他
合 計	3,839,880	3,490,800	[Ｘ］ 1,745,400

助成金充当額の合計のうち、試作等開発費経費区分にかかる外注費・委託費・研究委託費の助成金充当額の合計	[ｙ］ 500,000	※上表、助成金充当額の合計欄 [Ｘ］の2/3以下であること。

助成金交付申請額 [Z］ [Ｘ］の金額から1,000円未満切り捨てた額 または助成上限（1,800,000円）のいずれか低い方	[Z］ 1,745,000 円

［記入上の注意］

（注１）各項目の行数は記入内容に応じて適宜調整するとともに、使用しない項目欄は削除して行を詰めること。

（注２）「試作開発支援事業」または「製品化支援事業」において、申請者が共同開発者へ支払う経費については、『大学等および公的研究機関への《研究委託費》』のみを助成対象とし、これ以外（共同開発者からの物品等調達・役務など）の経費は助成対象にならない。ただし、《研究委託費》以外で、本助成事業実施のために必要な物品等を共同開発者へ提供するために、申請者が調達（経費を支出）するものは助成対象とする。

（注３）「試作開発支援事業」または「製品化支援事業」において、《研究委託費》を計上する場合は、委託先における委託費の内訳を別途作成して添付すること。

（注４）助成の対象とならない設置施設の整備工事、基礎工事、人件費、旅費等の経費については、記載しない。

（注５）経費区分ごとに、「助成事業に要する経費」「助成対象経費」「助成金充当額」「積算の内訳（科目、名称、積算明細（＠単価（消費税等込み）×数量＝金額（消費税等込み）」を記入すること。金額については、見積書、価格表等による正確な金額を記載すること。

（注６）「助成事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味し、ここでは消費税を加算した税込み金額を記載すること。

（注７）「助成対象経費（税抜）」とは、「助成事業に要する経費（税込）」のうちで助成対象と なる経費について、消費税を差し引いた金額を記載すること。

（注８）本事業で使用する汎用性があり目的外使用になり得るもの（例えば、事務用のパソコン・プリンタ・タブレット端末・スマートフォン及びデジタル複合機など）については「助成事業に要する経費（税込）」となりうるが、助成対象外であるため、「助成対象経費（税抜）」にはならない。

（注９）「助成金充当額（税抜）」は、「助成対象経費（税抜）」のうちで助成金の交付を希望する額で、その限度は、「助成対象経費」に助成率（１／２）を乗じた額（１円未満は切捨て）を記入すること。

（注１０）「助成事業に要する経費（税込）」「助成対象経費（税抜）」「助成金充当額（税抜）」には、千円未満を切り捨てず円単位まで記入すること。

（注１１）「助成金充当額（税抜）」の総合計欄（[Ｘ］）に記載する金額は、各事業区分の助成上限額よりも大きい金額になってもよいが（ただし「助成金充当額」を計上した経費は全て、事業終了後の経理検査の対象となるので、このことを念頭に置き、計上する経費はしっかりと精査すること）、「助成金交付申請額[Z］」に記載する金額（申請できる助成金の額）は、各事業区分の助成上限額以下でかつ千円未満を切り捨てた金額とすること。

《助成上限額》 試作開発支援事業 ： 1,800,000円

（研究委託費の積算内訳書の例）

※あくまで一例なので必ずしもこの様式が必須ではありません。

委託研究等積算内訳書

１．委託先機関名・担当部署（研究室名）・担当者

《機関名》

《担当部署》

《担当者》

２．積算内訳

区分	内容	数量	単価（円）	金額（円）	備考
直接経費	謝金
旅費
研究費	消耗品費
印刷・製本費
人件費
雑役務費
通信運搬費
光熱水料
その他
研究費計
直接経費計
一般管理費	直接経費の##％
合計

※委託先ごとに作成すること。

※委託先名は所属及び担当者の職氏名を記載する。

※一般管理費を計上する場合は直接経費の何％であるかを備考欄に記載すること。

別紙様式２（第７条関係） ※該当ある場合のみ、申請書に添付

事前着手理由書

１ 事業名

「 」

２ 事前着手（予定）日

令和 年 月 日

※別紙様式１の「２ スケジュール」表にも記載すること。

３ 事前着手の内容と理由（簡潔に記載してください。）

４ 事前着手に必要となる経費

※別紙様式１の「Ⅲ 経費明細」から抜粋して記載すること。

経費区分	助成事業に要する経費 （税込）	助成対象 経費 （税抜）	助成金 充当額	積算の内訳等 （内容・単価・数量・金額） （A：税込み））
［A］	［B］	［B］×1/2以内
0	0	0	・
0	0	0
合 計	0	0	0

※ 経費の内容、積算等、具体的な内容がわかる資料（例：展示会の出展者向け案内など）を添付してください。

※交付決定前に事業に着手することは、原則認められません。 事前着手は、事業の性格上又はやむを得ない理由があると理事長が特に認めた場合にのみ、例外的に認めるものです。 事前着手理由書を提出した場合であっても、申請内容を審査した結果、助成申請が採択されない場合や、又は助成申請が採択されても事前着手に必要な経費が助成対象として認められない場合があります。 支払いまでを済ませたものは、（前払いであっても）事前着手理由書を提出した場合であっても助成対象として認められません。

Ⅳ その他 別添書類等

◆ 自社の会社案内

・申請者名・代表者名・設立年・事業内容・沿革等がわかる書類（会社案内パンフレット等）

◆ 共同開発者の事業等がわかる資料

（※《試作支援事業》《製品化支援事業》において、かつ該当する場合のみ添付）

・企業の場合は会社案内等、大学・研究機関等の場合はその研究室・部署等の業

務内容が分かるもの）

◆ 登記簿謄本等

① 法人 「履歴事項全部証明書」（発行後３か月以内／【原本】）

② 個人 「個人事業の開業･廃業等届出書」（県内税務署に提出したものの【写し】）

※ 申請者名･所在地･屋号が確認でき、申請書と一致していること。

◆ 決算報告書 （※税務署に提出したものの【写し】）

① 法人 直近の２期分

② 個人 令和５及び６年度分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書 および

申告決算書または収支内訳書

◆ 納税証明書

・次の発行機関における「未納に係る税がないことを証する書類」

※納税証明書は、申請時に取得可能な最新のものであること。

(1) 県税事務所（すべての税目の納税証明書）

(2) 市町村役場（完納証明書）

(3) 税務署

①法人 納税証明書「その３の３」（法人税と消費税及地方消費税）

②個人 納税証明書「その３の２」（申告所得税及復興特別所得税と消費税

及地方消費税）