別紙１
平成２９年度岐阜県地域活性化・農商工連携ファンド助成金に係る事業化報告書

事業者名：                                  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 名：                                  

商品・サービス等
の  名  称　
（Ａ）	事業化の時期又は
販売等開始の時期
(年月の記載で可)	商品・サービス等
の単価((A)の単価）
	事業化又は販売等開始から平成30年3月末までの(Ａ)に係る売上髙	今後の展開・課題等	

	平成　　年　　月

	円

	千円

		
【記載例】
　〇〇銘々皿	
Ｈ２８．１０	
4,500～10,000	
３，５００千円		
※１　｢商品・サービス等の名称（Ａ）｣欄には、当センター助成金を受けて開発等した商品・サービス等の名称を記載してください。
　　　複数製品がある場合には、製品ごとに記載してください。
※２　「事業化の時期又は販売等開始の時期」欄には、商品・サービス等の名称（Ａ）の販売開始、役務提供開始等年月を記載してください。
※３　「商品・サービス等の単価（(A)の単価）」欄には、｢商品・サービス等の名称（Ａ）｣の単価を記載してください。商品等の数が多くても、それ
ぞれの商品等についての単価を記載してください。
なお、１商品等について、重量・役務提供等の違いにより単価が違う場合は、『○○円～○○○円』と記載して可です。
※４　 「事業化又は販売等開始から平成30年3月末までの(Ａ)に係る売上髙」欄には、｢商品・サービス等の名称（Ａ）｣の平成29年度の事業化又は販売等開始からの売上高を記載してください（決算期までしか判明しない場合は、決算期までで可。ただし、その旨売上高欄に明記すること）。
※５　　事業化又は販売等が開始されていない場合は、｢商品・サービス等の名称（Ａ）｣欄に名称等を記載し、「事業化の時期又は販売等開始の時期」欄
に事業化等の予定年月を記載してください。